Тромбоэмболитические осложнения

Тромбоэмболитические осложнения являются актуальной проблемой в хирургии. Они вызывают тяжелые последствия для здоровья и могут приводить к гибели больного. Как показывает статистика, только в России каждый год около 100 000 людей умирают из-за внезапной тромбоэмболии легочной артерии. Около 5% пациентов погибает при условии развития массивной ТЭЛА. При этом происходит отрыв тромба, его распад на мелкие частицы, которые закупоривают небольшие сосуды, разносясь по организму с током крови. Большинство тромбов формируются в венах нижних конечностей, а уже оттуда попадают в сосуды сердца и легких.

Закупоренное легкое начинает страдать от кислородного голодания в результате чего его ткани отмирают. Чем больше кровяной сгусток, тем глобальнее патологические изменения. Обширные поражения легкого приводят к некрозу его крупных участков. Такое состояние называют инфарктом легкого. В дальнейшем у больного развивается дыхательная и сердечная недостаточность, которая становится причиной летального исхода. Поэтому профилактика тромбоэмболитических осложнений в послеоперационном периоде – это важная задача, которая встает перед врачами.

Следует отметить, что тромбоэмболия может развиться не только после проведенной операции на венах нижних конечностей. В группе риска находятся пациенты, попавшие в урологическое, травматологическое и гинекологическое отделение стационара. То есть – это все больные, которым планируется хирургическое вмешательство, либо оно уже было проведено.

К иным осложнениям перенесенного тромбоза вен относят тромбоз нижней полой вены, флеботромбоз ног. Они также могут повлечь за собой ТЭЛА, но и сами по себе являются угрожающими для жизни состояниями.

Причины развития тромбоэмболии

Тромбоэмболитические осложнения развиваются как при нарушении кровотока в сосудах нижних конечностей, так и на фоне иных предрасполагающих факторов.

Существуют три основных причины, которые влекут за собой формирование тромба. Они носят название триады Вирхова. Так, тромбы формируются при замедлении течения тока крови по венам, при нарушении целостности сосудистой стенки и при повышенной свертываемости крови. Все эти три фактора развиваются у больных в раннем периоде после перенесенной операции.

К наиболее опасным хирургическим вмешательствам в плане риска развития тромбоэмболитических осложнений, относят:

• Проведение операции на органах брюшной полости. Причем даже современная лапароскопия, проводимая в терапевтических и диагностических целях, не гарантирует отсутствие риска развития осложнений в виде тромбоэмболии. Развиваются они у 19% от общего числа прооперированных пациентов.

• Операции на внутренних половых органах, расположенных в малом тазу. Сюда можно отнести выскабливание матки и кесарево сечение. Риск развития тромбоэмболии приравнивается к 11,2%.

• Операции урологического плана, в том числе, резекция простаты. Риски осложнений достигают 7,1%.

• Операции, проводимые в нейрохирургических отделениях. Риск развития осложнений может достигать 24%.

• Удаление злокачественной опухоли из организма, независимо от места ее расположения. Риск повышается до 30%.

• Операции по поводу полученной травмы нижних конечностей, а также вмешательства, проводимые при протезировании тазобедренного или коленного сустава. Если пациент на протяжении долгого времени находится в обездвиженном положении, то вероятность развития тромбоэмболитических осложнений увеличивается до 84%.

Факторы риска:

• Принадлежность женскому полу. Доказано, что тромбы чаще формируются именно у женщин, что во многом объясняется гормональными колебаниями в их организме.

• Старческий возраст. По мере старения организма, увеличиваются риски формирования тромбов в сосудах.

• Малоподвижный образ жизни, сидячая работа. Эти факторы способствуют застою крови в венах.

• Варикозное расширение вен, которое приводит к нарушению работы их клапанного аппарата, к замедлению скорости тока крови, к повышению агрегации тромбоцитов.

• Прием гормональных контрацептивов. Эти препараты оказывают влияние на реологические свойства крови, сгущая ее.

• Наследственная предрасположенность к тромбофилии и усиленному образованию тромбов.

Каковы риски развития тромбоэмболитических осложнений?

В зависимости от характера и объема оперативного вмешательства, различаются степени риска развития осложнений, связанных с тромбоэмболией:

• Если операция не массивная, например, больному выполняют лапароскопию, либо чрезуретральное вмешательство на простате, то риск развития тромбоэмболитических осложнений не превышает 0,2%. При этом летальным исходом заканчивается не более 0,002% всех случаев. Такие риски считают низкими.

• Операции с большим объемом вмешательства, например, резекция желчного пузыря, удаление аппендицита, кесарево сечение, резекция матки, операции на желудке и кишечнике, удаление аденомы простаты – все эти процедуры сопряжены со средним риском развития тромбоэмболитических осложнений. Развиваются они примерно в 5% случаев.

• Удаление злокачественной опухоли, операции по поводу переломов нижних конечностей, с протезированием сустава, а также нейрохирургические вмешательства несут в себе высокую грозу риска развития осложнений тромбоэмболии. У больных в 80% случаев формируется тромбоз глубоких вен голени, в 40% случаев тромбоз нижней полой вены, в 10% случаев развивается тромбоэмболия легочной артерии. При этом часть пациентов погибает.

Симптомы тромбоэмболических осложнений

При тромбозе глубоких вен ног человек испытывает болезненные ощущения в области голеностопа и стопы. Кожа в этом месте меняет свой естественный цвет, становится фиолетовой или синей. Тромб закупоривает вены, что вызывает сильную боль и недостаточное кровоснабжение тканей нижних конечностей. Поэтому если пациент, перенесший операцию, предъявляет жалобы на болевые ощущения в области нижних конечностей, они не должны оставаться без внимания.

Тромбоэмболия легочной артерии проявляется по-разному. Если был закупорен мелкий сосуд, то осложнение до определенного момента времени может оставаться недиагностированным. В результате чего страдает легочная и сердечная система. Часто у таких пациентов развивается хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия.

На нее будут указывать такие нарушения со стороны здоровья, как:

• Приступообразный сухой кашель.

• Выделение во время кашля мокроты с кровью.

• Боли в области грудной клетки.

• Внезапно развивающаяся одышка, которой могут не сопутствовать физические нагрузки.

• Ощущение нехватки воздуха.

• Эпизоды потери сознания.

Если эмболия легочных артерий массивная, то у больного развиваются сильные боли в области грудины, нарастает одышка, в отделяемом из легких секрете присутствует кровь. Кожа шеи, лица и мочек ушей становится цианотичной. Проявляется горизонтальная линия между сосками, которая также окрашивается в синий цвет. Клиническая смерть может развиться стремительно, если адекватная терапия отсутствует, то больной умирает. Иногда летальный исход наступает очень быстро: человек просто поднимается с места и падает. Через несколько минут его жизнь прекращается.

Как распознать тромбоэмболитические осложнения

Одним из информативных методов диагностики тромбоза вен нижних конечностей является УЗИ сосудов.

Эмболию легочной артерии тромботическими массами можно обнаружить с помощью проведения рентгенографии, но если глобальные изменения в ткани легких отсутствуют, то болезнь может оставаться недиагностированной. При этом помощь в определении тромбоэмболии оказывает сбор анамнеза и оценка состояния пациента.

Исследование крови на Д-димер, на ее реологические свойства (уровень фибрина, МНО, АЧТВ, ПТВ, ПТИ) – все эти анализы дают возможность уточнить диагноз. К лечению приступают сразу после обнаружения проблемы.

Лечение тромбоэмболитических осложнений

Если пациент с эмболией легочной артерии не получает медицинской помощи, то его гибель наступает в 90% случаев. Потому терапию следует проводить как можно раньше.

Врач должен направить усилия на растворение тромба, а также повысить текучесть крови. Поэтому больному показано внутривенное введение следующих препаратов:

• Гепарины низкомолекулярные. На протяжении 5-7 дней пациенту вводят Гепарин в дозировке 31-33 000ЕД в сутки. Либо заменяют Гепарин Эноксапарином в дозировке 180 мг в сутки.

• Тромболитические препараты: Стрептокиназа (250000 ЕД в первые полчаса, а затем 100000 ЕД на протяжении первых 24 часов) и Альтеплаза (100 мг в первые 24 часа).

К пероральному приему может быть показан Варфарин по 10 мг на протяжении недели.

Если есть необходимость, то пациенту с тромбозом устанавливают кава-фильтр. Его вводят в просвет нижней полой вены.

Операцию при тромбоэмболитических осложнениях проводят в следующих случаях:

• Рецидив тромбоэмболии легочной артерии на фоне достаточного антикоагулянтного лечения.

• Массивный тромбоз нижней полой вены.

• Ранее перенесенная или запланированная операция у больного с тромбоэмболией легочных артерий.

Как избежать развития тромбоэмболитических осложнений?

Чтобы не допустить развития тромбоэмболитических осложнений, выполняют следующие профилактические мероприятия:

• Если человек перенес операцию, его следует как можно раньше поднять.

• Пациент должен носить компрессионное белье, которое не дает крови застаиваться в венах. Если человек пользуется эластичными гольфами, то риск тромбоза снижается до 8,6%, а если он носит чулки, то вероятность его формирования уменьшается до 3,2%. Если такое белье использует человек со средними и минимальными рисками развития осложнений, то вероятность их возникновения становится нулевой. Поэтому компрессионное белье обязательно должно быть в наличии у каждого больного, перенесшего операцию.

• Для улучшения тока крови по венам нижних конечностей используется перемежающаяся пневмокомпрессия. Для этого применяют нагнетающую воздух манжету, которую накладывают на бедро и лодыжку под давлением 20 мм. рт. ст. и на бедро под давлением 35 мм. рт. ст.

• С профилактической целью больному вводят Гепарин еще до проведения операции. Инъекцию выполняют подкожно в дозировке 5000 ЕД. После проведения оперативного вмешательства показан семидневный курс инъекций в дозировке 5000 ЕД, 3-4 раза в день.

• Варфарин назначают всем больным, у которых нет противопоказаний к его применению. Дозировка составляет 2,5 мг/сутки. Лечение длится 30-45 дней.

Автор статьи: Волков Дмитрий Сергеевич | к. м. н. врач-хирург, флеболог

Образование: Московский государственный медико-стоматологический университет (1996 г.). В 2003 году получил диплом учебно-научного медицинского центра управления делами президента Российской Федерации.