Ректовагинальный свищ: симптомы и лечение

Ректовагинальный свищ – это патологический ход, который формируется в области прямой кишки, ниже влагалища, и соединяет эти два органа. Содержимое кишечника посредством этого канала будет попадать во влагалище, так как давление в кишечнике выше.

Ректовагинальный свищ может сформироваться в процессе внутриутробного развития девочки, однако чаще всего эта патология носит приобретенный характер.

Ректовагинальные свищи могут быть низкими (располагаются не выше чем в 3 см от анального отверстия), средними (находятся на уровне 3-6 см от ануса) и высокими (формируются выше 6 см над анальным отверстием).

Причины формирования ректовагинального свища

Причины, по которым может сформироваться ректовагинальный свищ:

• Травмы, полученные женщиной во время родовой деятельности.

• Сложные роды, которые завершились оперативным вмешательством.

• Затяжные роды, которые сопровождались длительным безводным промежутком. Причина формирования свища в данном случае кроется в том, что мягкие ткани начинают отмирать из-за длительного отсутствия питания. Ведь ребенок прижимает их головкой к тазовой кости. Чем больше площадь поражения, тем быстрее сформируется свищ. В послеродовом периоде он появится на 3-8 сутки.

• Иные причины, связанные с вынашиванием ребенка и родовой деятельностью, которые могут привести к формированию свища: узкий таз, крупный плод, неправильное положение плода в матке, расхождение мышц.

• Разрыв промежности.

• Опухоли в области прямой кишки.

• Воспалительные заболевания кишечника.

• Травмы стенки кишечника во время проводимой операции.

• Повреждение ректовагинальной перегородки.

• Воспалительные заболевания мочеполовой системы.

• Вскрытие абсцессов во влагалище, которые формируются на фоне инфекционных болезней, например, из-за туберкулеза половых органов или сифилиса.

• Парапроктит, при котором воспаляется клетчатка прямой кишки и вскрывается в просвет влагалища, повреждая ректовагинальную перегородку.

• Свищ может стать осложнением болезни Крона или дивертикулеза прямой кишки. Особенно это актуально для женщин, у которых удалили матку.

Что касается врожденных ректовагинальных свищей, то они диагностируются крайне редко – не чаще, чем в 0,001% случаев. В возрасте от 40 до 60 лет ректовагинальные свищи обнаруживаются у одной женщины из 300.

Стенка влагалища очень тесно прилегает к стенке прямой кишки по всей протяженности. Поэтому при любом появлении ректовагинального сообщения слизистая оболочка кишечника моментально оказывается в полости влагалища. За неделю она циркулярно прирастает к имеющемуся дефекту, что дает начало формированию свища. Этот процесс занимает 3-4 месяца. Как правило, такая картина характерна для послеоперационных и послеродовых свищей. Причем у большинства женщин в данном случае образуется именно губовидный свищ.

На фоне парапроктитов и колитов свищи чаще всего трубчатые, разветвленные, имеют карманы, в которые затекает гной.

Симптомы ректовагинального свища

На ректовагинальный свищ будут указывать следующие симптомы:

• Самый распространенный симптом – это выделение газов из влагалища.

• Из влагалища также может выходить гной и каловые массы. Это объясняется тем, что в прямой кишке имеется запирательный аппарат в виде сфинктера, который является подконтрольным человеку. Влагалище такого аппарата не имеет, поэтому удерживать в себе патологическое содержимое не может. Выход кишечных масс может произойти в любой момент.

• Женщина испытывает боль в области промежности, интимная жизнь становится невозможной.

• Часто пациентки страдают от дизурических расстройств.

• Даже при самой качественной гигиене женщине не удается избавиться от преследующего ее неприятного запаха испражнений

Вполне логично, что женщина испытывает неимоверный дискомфорт от этой патологии, замыкается в себе, не имеет возможности вступать в интимную близость. Поэтому психоневрологические расстройства являются характерными спутниками ректовагинальных свищей. Усугубляет ситуацию длительное и не приносящее желаемого эффекта лечение вагинитов, которые постоянно «питаются» кишечной палочкой, попадающей во влагалище через имеющийся канал.

Стоит отметить, что многие женщины стесняются обратиться со своей проблемой к доктору и пытаются собственными силами справиться с имеющимся заболеванием. В результате свищ увеличивается в размерах, симптомы усиливаются, а дальнейшее лечение становится все более сложным.

Диагностика ректовагинального свища

Чтобы выявить имеющуюся патологию, женщина должна обратиться с жалобами к гинекологу. Врач во время осмотра на зеркалах сможет визуализировать влагалище по всей его длине, поэтому обнаружить свищ ему не составит труда. Чаще всего высота расположения свища во влагалище соответствует высоте его устья в прямой кишке.

Если свищ имеет губовидное строение, то его расположение уточняется с помощью пальцевого обследования прямой кишки. При бимануальной пальпации определяют степень рубцевания тканей, распространенность воспалительного процесса. Чем ближе расположен свищ к шейке матки, тем сложнее его визуализация. Итак, первым диагностическим шагом на пути выявления свища является визуальный осмотр влагалища в зеркалах.

Если у женщины сформировался трубчатый свищ, то ей назначают пробу с красителем. Для этого метиленовый синий смешивают в равных пропорциях с перекисью водорода и проводят фистулографию. Препараты вводят через наружное отверстие свища, которое располагается во влагалище. После этого с помощью специальных зеркал и ректоскопа осматривают просвет прямой кишки.

Иногда врач может отправить пациентку на прохождение:

• Манометрии (замер давления в просвете кишечника);

• Колоноскопии (осмотр кишечника);

• Ирригоскопии (осмотр кишечника с введением контрастного вещества);

• Контрастной рентгенографии.

Дополнительные исследования позволяют собрать максимум сведений о состоянии здоровья женщины.

Всем без исключения больным назначают ректороманоскопию.

О том, в каком состоянии находится анальный сфинктер и насколько выражена его недостаточность, можно судить после проведения сфинктерометрии и электромиографии.

Постановка дифференциального диагноза

Если у врача имеется подозрение, что ректовагинальный свищ является следствием какого-либо заболевания, а не сформировался в результате полученной травмы или проведенной операции, то необходимо проведение дифференциальной диагностики.

Всегда имеется риск того, что свищ пророс во влагалище по причине наличия злокачественной опухоли. Поэтому стандартное пальцевое исследование обязательно должно быть дополнено цитологическим и гистологическим анализом.

Дивертикулез и болезнь Крона позволяют исключить такие диагностические методики, как ирригоскопия и колоноскопия.

Врача должен насторожить любой выступ на влагалищной стенке или разрастание грануляционной ткани. Если диагноз остается под вопросом, то проводят биопсию тканей с дальнейшим гистологическим исследованием.

Лечение ректовагинального свища

Чтобы избавить пациентку от свища, необходимо хирургическое вмешательство. Иными способами этот патологический канал устранить не удастся.

Выделяют три вида операций:

• Влагалищная;

• Промежностная;

• Ректальная.

Если женщина получила травму ректовагинальной перегородки, то ее можно без риска развития осложнений ушить, но сделать это необходимо в течение 1,5 суток. Для этого раневая поверхность обрабатывается, после чего поврежденные ткани ушивают. Затем ушивают дефект прямой кишки, накладывая монофиламентные нити. Во влагалище швы выполняют с помощью кетгутового материала, который в дальнейшем самостоятельно рассосется.

Что касается удаления уже сформировавшихся ректовагинальных свищей, то существует более 30 оперативных методик, направленных на их ликвидацию.

Если у женщины имеется гнойное воспаление, то операцию можно проводить не ранее, чем через 3 месяца после его угасания. Для выведения каловых масс потребуется наложение колостомы.

Если свищ располагается низко, то доступ к нему зависит от того, какой именно фактор послужил причиной его развития. При парапроктите доступ осуществляют исключительно через прямую кишку, что позволяет удалить не только сам патологический канал, но и инфицированную крипту.

Во всех остальных ситуациях стоит отдавать предпочтение операции низведения слизисто-мышечного лоскута прямой кишки. Кожу разрезают в форме дуги, после чего кишечную стенку закрепляют на 2 см выше свища, а сам канал пересекают. При этом влагалищная часть свища уже будет иссечена. При необходимости проводится сфинктеропластика. Труднее всего удалять свищи, которые располагаются высоко, рядом с шейкой матки.

Если операция была проведена успешно, то швы снимают через 12-14 дней. Огромное значение имеет грамотное ведение пациентки в раннем послеоперационном периоде. Стул потребуется задержать не менее чем на 4 дня, очищая кишечник исключительно с помощью сифонных клизм на протяжении недели. Рана должна тщательно контролироваться как со стороны влагалища, так и со стороны прямой кишки.

В дальнейшем, на протяжении нескольких недель, женщине потребуется придерживаться диеты с отсутствием в меню растительной клетчатки. Пища должна быть жидкой.

Самостоятельное лечение ректовагинального свища недопустимо. Это приведет лишь к усилению симптомов и усложнению дальнейшей профессиональной терапии.

Осложнения

Операция не всегда является успешной. В 10-15% случаев наблюдается рецидив свища. Хотя, если своевременно принять меры, то можно добиться консервативного заживления канала после оперативного вмешательства. Для этого пациенткам назначают сифонные клизмы и лазеротерапию. В 50% случаев приходится прибегать к повторной операции с удалением свища лигатурным методом.

Если за 3-4 месяца не удается добиться стойкого рецидива, то необходимо проведение повторного радикального вмешательства.

Профилактические мероприятия

Чтобы не допустить формирования свища, необходимо качественно пролечивать все заболевания гинекологической сферы. Любые воспалительные процессы в кишечнике подлежат терапии под контролем профессионала.

Прогноз

Как правило, при обращении женщины в специализированное учреждение, прогноз на выздоровление самый благоприятный. Более 96% пациенток полностью избавляются от имеющейся проблемы и живут качественной полноценной жизнью. Что касается родоразрешения, то в дальнейшем оно возможно, но лишь с помощью операции кесарева сечения.

Автор статьи: Волков Дмитрий Сергеевич | к. м. н. врач-хирург, флеболог

Образование: Московский государственный медико-стоматологический университет (1996 г.). В 2003 году получил диплом учебно-научного медицинского центра управления делами президента Российской Федерации.