Причины, симптомы, диагностика и лечение эндемического зоба

Эндемический зоб – это хроническое заболевание щитовидной железы, характеризующаяся увеличением её в размерах (зоб), а также нарушением её функции из-за дефицита йода.

По статистике, приведенной Всемирной организацией здравоохранения, более 750 миллионов человек, проживающих на территориях с йододефицитом, имеют зоб и разной степени функциональную недостаточность железы. У 42 миллионов из них диагностирована приобретенная умственная отсталость.

Наиболее неблагоприятными по содержанию йода в окружающей среде в Российской Федерации являются республика Карелия, долины сибирских рек, Поволжье и Кавказ.

Симптомы эндемического зоба

Клиническую картину эндемического зоба щитовидной железы формируют следующие группы симптомов:

• Локальные симптомы (со стороны железы);

• Симптомы, связанные с нарушением синтеза тиреоидных гормонов;

• Симптомы поражения других органов и систем.

Локальные симптомы

К локальным симптомам эндемического зоба относят:

• Самый важный местный симптом при эндемическом зобе — это увеличение щитовидной железы в объеме. В начальном периоде заболевания при осмотре этого можно не заметить и, лишь при проведении пальпаторного исследования, определяются увеличенные доли и перешеек. С течением времени из-за непрерывного роста железы она становится заметна при осмотре и визуализируется как опухолевидное образование в области шеи, спереди от трахеи.

• Сами больные начинают замечать, что им трудно носить одежду с высокими воротниками, спать на животе.

• Также частым симптомом при зобе является ощущение давления инородного тела на трахею и глотку, затруднения при глотании.

• В некоторых случаях железа достигает таких размеров, что может сдавливать окружающие ткани, вызывая сосудистую и дыхательную недостаточность.

• Увеличенная железа приобретает плотную консистенцию. При аускультации сосудов над ней стетофонендоскопом выслушиваются сосудистые шумы.

Симптомы, связанные с нарушением синтеза тиреоидных гормонов

Эндемический зоб возникает на фоне гипофункции щитовидной железы, синтезирующей гормоны на основе органического йода.

Тиреоидными гормонами являются трийодтеранин и тетрайодтеранин. Они регулируют белковый, углеводный, минеральный, жировой и тепловой обмены, работу репродуктивной, нервной и других систем.

При дефиците этих гормонов может развиваться следующая клиническая симптоматика:

• Со стороны углеводного обмена: нарушение утилизации глюкозы в гликоген печени. Вследствие этого все сахара, поступающие в организм, идут по пути липогенеза с формированием как наружных, так и висцеральных (на внутренних органах) жировых отложений.

• Со стороны белкового обмена: смена с анаболической на катаболическую направленность. В результате уменьшается объем мышечной ткани и, соответственно, мышечная сила.

• Жировой обмен: увеличение не только отложений на теле, но и повышение количества веществ жирового происхождения в крови – холестерина, триглицеридов, жирных кислот, а также липопротеидов низкой и очень низкой плотности. При увеличении их концентрации возникает риск формирования атеросклероза, стенокардии и в исходе – инфаркта миокарда.

• Периферическая и центральная нервная система: снижение всех видов активности, заторможенность, сонливость, снижение памяти и способности к восприятию информации.

• Сердечно – сосудистая система: снижение частоты и силы сердечных сокращений, дискомфорт в груди, ощущение давления на сердце, перебои в его работе.

• Костно-мышечная система: повышенное выведение кальция из костей — ломкость костей и замедленный их рост (у детей), мышечная слабость, отставание в физическом развитии.

• Тепловой обмен: снижение продукции тепла – постоянное ощущение прохлады, похолодание конечностей.

• Репродуктивная система – бесплодие у мужчин и женщин, самопроизвольные аборты и аномалии развития плода, рождение детей с массой тела более 4500 г.

Причины эндемического зоба

Как уже было сказано выше, причина эндемического зоба — это йододефицит в организме человека.

Дефицит йода может быть острым, в таком случае организм мобилизует все компенсаторные возможности и, при скором возобновлении поступления йода, возвращает щитовидную железу в состояние эутиреоза (нормальной работы) и повреждения других органов не наступает.

При хронической недостаточности йода ситуация гораздо сложнее. В ответ на сниженное поступление этого элемента происходит гипертрофия, то есть увеличение, тироцитов – клеток, синтезирующих гормоны. С помощью увеличения объема клеток железы и усиления их работы на некоторое время стабилизируется относительно нормальное количество вырабатываемых гормонов. Но через некоторое время становится неизбежным их фиброзирование и формирование узлов.

При длительном йододефиците одной лишь гипертрофии тироцитов становится недостаточно. Они не только увеличиваются в размере, но и усиленно делятся. Таким образом, увеличенных и фиброзирующихся клеток становится в разы больше, а значит, есть предпосылки для развития диффузно-узлового зоба.

По теме: Тест на определение уровня йода в организме

Щитовидная железа с развитием все большей недостаточности йода проходит несколько стадий изменения своей структуры: зоб диффузный эутиреоидный, затем многоузловой эутиреоидный зоб и, в исходе, зоб многоузловой токсический.

Наиболее частые причины йододефицита

1. Причины относительной недостаточности:

   • Некоторые лекарственные препараты, стимулирующие выведение йода из организма;

   • Заболевания пищеварительного тракта, сопровождающиеся нарушением всасывания;

   • Прием энтеросорбентов;

   • Хроническая почечная недостаточность, сопровождающаяся повышенным выведением йода;

   • Врожденные аномалии железы (аплазия или гипоплазия);

   • Транзиторными состояниями, сопровождающимися недостаточностью йода, являются Беременность, детский возраст, период полового созревания, интенсивная физическая работа и постоянные психоэмоциональные нагрузки.

2. Причины абсолютной недостаточности:

   • Недостаточное поступление в организм йода с пищей;

   • Недостаточное поступление в организм йода с водой.

3. Нарушение перевода йода из неорганического в органический:

   • Нарушение энергетического баланса;

   • Хроническая гипоксия,

   • Связывание йода струмогенными (зобогенными) веществами.

Рассмотрим подробнее недостаток йода в пище. У большинства жителей России в рационе практически не встречаются свежие качественные морепродукты и рыба. Также мало кто задумывается о покупке йодированной соли.

Безусловно, использование лишь йодированной соли тоже не восполнит дефицит йода, особенно ввиду того, что йод – очень летучее вещество и быстро исчезает из структуры солевых кристаллов при поступлении к ним воздуха. Поэтому необходимо хранить такую соль не в солонках и вазочках, а в металлических или стеклянных банках с плотно закрывающейся крышкой.

Употребление большого количества цветной капусты, фасоли, арахиса и репы грозит развитием йододефицита, так как в них содержится много струмогенных веществ, провоцирующих интенсивный рост тканей щитовидной железы.

Степени эндемического зоба

Всемирная организация здравоохранения предложила в 1994 году следующую классификацию эндемического зоба по степеням, которая остается актуальной и по сей день:

• 0 степень эндемического зоба – характеризуется отсутствием увеличения объема щитовидной железы; в таком случае объем каждой из долей по отдельности не превышает размер крайней (дистальной) фаланги большого пальца руки пациента.

• 1 степень – зоб есть, он не видел глазом при обычном положении шеи обследуемого, но хорошо пальпируется; к первой степени также относят узловые образования железы при нормальных размерах её долей.

• 2 степень – зоб хорошо пальпируется и просматривается при обычном положении шеи пациента.

Диагностика эндемического зоба

Первоначальным этапом выявления эндемического зоба является пальпация. Данный способ позволяет:

• Определить размеры долей и перешейка (если он доступен пальпации);

• Оценить четкость границ с окружающими тканями;

• Оценить консистенцию железы: наличие уплотнений, размягчений, узловых образований и их ориентировочные размеры;

• Оценить состояние регионарных лимфатических узлов, наличие лимфангита — воспаление лимфатических сосудов, отходящих от щитовидной и паращитовидных желез.

Кроме пальпации очень информативным, а также доступным, методом является ультразвуковое исследование (эхография), которое предоставляет следующую информацию:

• Точную ширину, толщину и высоту долей;

• Размеры перешейка;

• Полноценные данные о структуре железы, её однородности;

• наличие узловых образований и их точные размеры;

• Объем отдельных долей и суммарный объем щитовидной железы;

• Состояние окружающих тканей.

Определение объема щитовидной железы

Объем рассчитывается по следующей формуле:

Объем одной доли = ширина * длина * толщина * 0,48 (см.кв)

Суммарный объем равен сумме объемов обоих долей.

Нормальные показатели объемов щитовидной железы в зависимости от возраста человека:

Возраст	Объем щитовидной железы
6 лет	4,8 – 5,5 мл
8 лет	6,2 – 6,8 мл
10 лет	7,7 — 9,1 мл
12 лет	10,0 – 11,6 мл
14 лет	13,7 – 14,7 мл
16 лет	15,2 – 16,1 мл

Диагноз зоба у взрослых людей устанавливается при превышении объема железы выше 18 мл у женщин и выше 25 мл у мужчин.

Дополнительными методами изучения состояния щитовидной железы являются:

• Исследование концентрации гормонов щитовидной железы в крови (трийодтеранин и тетрайодтеранин), а также тиреотропного гормона гипофиза, стимулирующего их синтез;

• Экскреции йода с мочой (до 90% йода, попавшего в организм через желудочно-кишечный тракт, выводится почками);

• Магнитно-резонансная и компьютерная томография (используются в сомнительных случаях);

• Пункционная биопсия для исключения злокачественного новообразования щитовидной железы.

Лечение эндемического зоба

Лечение эндемического зоба непременно должно быть комплексным и состоять из соблюдения режима, диеты, медикаментозной терапии и, в некоторых случаях, хирургического лечения.

Медикаментозная терапия эндемического зоба

Консервативная терапия эндемического зоба сводится к назначению тиреоидных препаратов и препаратов йода.

В Российской Федерации на сегодняшний день для восполнения йододефицита одобрены лишь два препарата – йодбаланс и йодомарин. Йодактив, так часто назначаемый российскими педиатрами и терапевтами, содержит в себе йод, связанный с казеином (белком коровьего молока), а поэтому практически не усваивается.

На 0-1 стадии зоба, а также при гипофункции щитовидной железы первые 6 месяцев назначается только йодомарин (или йодбаланс). При отсутствии эффекта их комбинируют с тиреоидными препаратами.

При возникновении зоба 1 и 2 степеней назначение тиореодиных препаратов обязательно с первого дня лечения. Они тормозят выработку тиреотропного гормона гипофиза, стимулирующего работу щитовидной железы, и уменьшают её в размерах. Кроме этого они снижают риск развития аутоиммунных реакций, которые часто сопровождают тиреоидную патологию.

Для лечения эндемического зоба используют следующие препараты:

• L-тироксин – это синтетический тетрайодтиронин. Лечение начинают с суточной дозы в 0,05 мг, постепенно увеличивая её до 0,1-0,2 мг в сутки в течение недели.

• Трийодтиронин – синтетический аналог трийодтиронина щитовидной железы. Начальной дозой является 20 мкг, которая увеличивается каждые 6-7 дней.

• Тиреотом форте – аналог L-тироксина. Терапию начинают с 20 мкг, постепенно увеличивая до 80 мкг (2 таблетки).

Длительность терапии эндемического зоба данными препаратами напрямую связана с тяжестью заболевания и степенью увеличения щитовидной железы.

В нетяжелых случаях лечение занимает 6 – 12 месяцев. После чего начинается длительное диспансерное наблюдение за пациентом с регулярным контролем размеров щитовидной железы и уровня гормонов.

Хирургическое лечение эндемического зоба

В случае, если увеличение щитовидной железы не сопряжено с нарушением дифференцировки её клеток (озлокачествление), то проводят частичную резекцию.

Показаниями к такой операции являются:

• Сильно увеличенная железа, сдавливающая сосуды, нервы, трахею;

• Наличие единичного солидного узла (холодного) в подростковом возрасте;

• Автономная аденома;

• Рецидив зоба.

В случае подозрения на аденокарциному – злокачественную опухоль, щитовидную железу удаляют полностью или проводят субтотальную резекцию.

Радионуклидная терапия эндемического зоба

В крайних случаях, при частых рецидивах, безуспешности лекарственной и хирургической терапии, а также в пожилом возрасте проводят радионуклеидную терапию, которая замедляет деление клеток и тормозит рост железы.

Очень важно не забывать о наличии хронической патологии у больного зобом. Особенно это касается заболеваний пищеварительной системы, сопровождающихся синдромом мальабсорбции – нарушением всасывания. В таких случаях требуются дозы йода, превышающие в несколько раз дозы для пациентов с нормальным усвоением веществ из кишечника.

Диета

Так как в 90% случаев эндемический зоб провоцируется именно недостатком поступления йода в организм через пищеварительный тракт, то диета является одним из ключевых звеньев в терапии данного заболевания.

Суточная потребность в йоде здорового взрослого человека составляет 140-150 мкг, детей – 100-120 мкг, а грудных детей – 50 мкг.

В пищу следует употреблять следующие продукты, богатые органическим йодом:

1. Картофель, запечённый в духовом шкафу, содержит в одном клубне до 60 мкг йода, что составляет больше трети суточной потребности.

2. Чернослив – в одном плоде содержится примерно 3 мкг йода.

3. Клюква– 20-30 ягодок полностью покрывают суточную потребность.

4. Морепродукты:

   • треска содержит 99 мкг йода в 85 граммах;

   • креветки – 35 мкг в 100 граммах;

   • лобстер – 90 мкг в 100 граммах;

   • тунец – 17 мкг в 85 граммах;

   • сушеная морская капуста даёт организму до 2500% суточной нормы йода, ведь в 7 граммах содержится 4500 мкг.

5. Грудка индейки, запеченная в духовом шкафу, содержит 35 мкг йода в 100 граммах.

Также йод в небольших количествах содержится в молоке, натуральном йогурте, куриных яйцах, бананах, клубнике и морских бобах.

Исключить на период терапии из своего рациона стоит пищевые продукты, обладающие струмогенными свойствами: брокколи, белокочанная капуста, цветная капуста, репа, редис, салат, кукуруза, фасоль.

Режим

В данной ситуации следует придерживаться такого образа жизни, при котором обеспечение всех потребностей организма не требует выработки большого количества гормонов щитовидной железы. Стоит ограничить физическую активность, исключить тяжелые физические и психоэмоциональные нагрузки, смену климата, долгие перелеты, изменение режима дня и вредные привычки.

Обязательно нужно оградить себя от природных (см. подраздел «Диета») и промышленных струмогенных веществ.

Промышленными струмогенами являются:

• Инсектициды — химические соединения, применяемые для уничтожения насекомых;

• Гербициды – химические соединения, предназначенные для уничтожения сорных трав, широко используемые в сельском хозяйстве;

• Фунгициды – вещества для борьбы с грибковыми заболеваниями, поражающими растения;

• Галогенизированные органические соединения, используемые при хлорировании питьевой воды, сточных вод, а также охлаждения различных силовых установок;

• Фталевые эфиры, которые применяются в автомобильной промышленности, строительстве и мебельном производстве;

• Тиоционат – вещество, входящее в состав табачного дыма, конкурирует с щитовидной железой за захват йода.

По теме: Эффективные рецепты народной медицины от ЗОБа

Памятка пациенту с эндемическим зобом

• Соблюдайте диету. Ограничьте употребление продуктов, стимулирующих увеличение объема щитовидной железы. Максимально введите продукты, богатые органическим йодом (см. раздел «Диета»).

• Придерживайтесь здорового образа жизни. Снизьте тяжесть физической нагрузки, но не убирайте её полностью. Отдайте предпочтение утренней гимнастике, ходьбе, йоге.

• Откажитесь от вредных привычек, особенно от курения, так как табачный дым содержит струмогены.

• Регулярно принимайте препараты йода и гормоны щитовидной железы. Предпочтителен приём в утренние часы.

• Внимательно относитесь ко всем рекомендациям своего лечащего врача, регулярно приходите к нему на осмотр.

• Внимательно относитесь к ощущениям своего тела. Подробно описывайте моменты, которые вас беспокоят врачу (приступы сердцебиения или, наоборот, брадикардии, боль в шее, общую слабость и т.д.), а также постарайтесь выявить причины их появления.

Профилактика эндемического зоба

Профилактика эндемического зоба делится на массовую, групповую и индивидуальную:

• Массовые профилактические мероприятия заключаются в производстве йодированной соли, йодированного хлеба и кондитерских изделий, а также пропаганда контроля уровня йода в пище по телевидению и радио.

• Групповая профилактика проводится в группах риска: в организованных коллективах детских и дошкольных учреждений, в школах, средних технических и высших учебных заведениях, а также с беременными и кормящими женщинами. Сюда также входят разъяснительные беседа, и, по рекомендациям врача, подконтрольная раздача препаратов йода (Антиструмин, Йодомарин, Йодокомб).

• Индивидуальная профилактика заключается в употреблении пищевых продуктов, богатых йодом и приём препаратов йода в группах риска и в эндемичных районах.

Дети на смешанном вскармливании в случае кормления не адаптированными молочными смесями ежедневно нуждаются в 90 мкг йода. Беременные женщины, дети и подростки – 200 мкг в сутки.

Автор статьи: Кузьмина Вера Валерьевна | Эндокринолог, диетолог

Образование: Диплом РГМУ им. Н. И. Пирогова по специальности «Лечебное дело» (2004 г.). Ординатура в Московском государственном медико-стоматологическом университете, диплом по специальности «Эндокринология» (2006 г.).