Лигатурный свищ послеоперационного рубца

Итогом операции, не связанной с обработкой гнойной раны, становится закрытие операционного поля путем наложения швов. Если ткани инфицированы, хирург создает возможность для выведения гноя и уменьшения объема инфильтрации. Шовный материал, применяемый в хирургии, может иметь природное происхождение или быть синтетическим. Лигатурные швы могут рассасываться самопроизвольно спустя некоторое время после операции, или для их удаления потребуется помощь врача.

Если в месте наложения шва выделяется серозная жидкость темно-вишневого цвета, или гнойные выделения, — это признак  развившегося воспалительного процесса и образования лигатурного свища. Появление этих симптомов является признаком отторжения лигатуры и поводом для возобновления лечения. Свищ, появившийся после операции, не может  рассматриваться, как нормальное явление, требуется срочное лечение под руководством хирурга.

Причины появления лигатурного свища:

• Попадание инфекции в рану из-за игнорирования требований антисептики;

• Аллергическая реакция на шовный материал.

Существуют факторы, увеличивающие вероятность появления послеоперационного свища:

• Возраст пациента;

• Иммунная реактивность (у молодых людей она обычно выше);

• Присоединение хронической инфекции;

• Госпитальная инфекция, типичная для хирургических и терапевтических стационаров;

• Попадание в рану стафилококка и стрептококка, в норме всегда находящегося на коже человека;

• Локализация и разновидность оперативного вмешательства (операция кесарева сечения, операция по поводу парапроктита и др.);

• Белковое истощение при онкологических заболеваниях;

• Дефицит витаминов и минералов;

• Обменные нарушения (сахарный диабет, ожирение, нарушение метаболизма).

Особенности лигатурных свищей:

• Возникают в любой части тела;

• Возникают во всех видах ткани человеческого тела (эпидермис, мышечная ткань, фасции);

• Возникают спустя любое время (неделю, месяц, год) после операции;

• Имеют различное развертывание клинической картины (швы могут отторгаться организмом с дальнейшим заживлением раны, а могут интенсивно воспалиться с нагноением раны и не заживать);

• Возникают вне зависимости от материала лигатурных нитей.

Симптомы лигатурного свища

Развитие послеоперационного свища происходит по следующему сценарию:

• В течение нескольких дней после операции область раны уплотняется, незначительно отекает, становится болезненной. Кожа вокруг нее краснеет, становится более горячей на ощупь, чем остальные участки.

• Спустя 6-7 дней при надавливании из-под шва выступает серозная жидкость и гной.

• Общая температура тела повышается до субфебрильных значений (37,5-38°).

• Свищевой ход может самопроизвольно закрыться, позже открыться вновь.

• Выздоровление возможно лишь после повторной операции.

Осложнения, возникающие вследствие появления послеоперационного свища

• Абсцесс – полость, наполненная гноем;

• Флегмона – включение в воспалительный процесс подкожно-жировой клетчатки;

• Эвентрация – выпадение внутренних органов из-за гнойного расплавления тканей;

• Сепсис – распространение гнойного содержимого в полости груди, черепа, в брюшной полости;

• Токсико-резорбтивная лихорадка – выраженная гипертермия, как реакция организма.

Диагностика

Первичная диагностика лигатурного свища проводится в перевязочной при визуальном осмотре раны хирургом. Для уточнения локализации свища, наличия или отсутствия осложнений (абсцесс, гнойные затеки) выполняют УЗИ операционной раны.

Если свищ располагается в толще тканей, и его диагностика представляет трудность, применяется фистулография. Во время обследования в свищевой ход вводят контрастное вещество и выполняют рентгенографию. В результате такой манипуляции на рентгеновском снимке будет четко виден свищевой ход.

Лечение лигатурного свища

Подавляющее большинство случаев возникновения лигатурного свища может разрешиться лишь путем хирургической операции. Чем дольше существует послеоперационный свищ, тем труднее его вылечить. Для лечения применяется комплексная терапия с использованием медикаментов.

Группы препаратов, применяемые для лечения свища:

• Антисептики местного действия – водорастворимые мази (Левосин, Левомеколь, Тримистан), мелкодисперсные порошки (Гентаксан, Тирозур, Банеоцин);

• Антибактериальные средства – Ампициллин, Норфлоксацин, Цефтриаксон, Левофлоксацин;

• Ферменты для деструкции омертвевших тканей – Трипсин, Химотрипсин.

Поскольку препараты сохраняют свое действие несколько часов, их вводят в свищевой ход, распространяют по окружающим рану тканям несколько раз в сутки.

Мази на жировой основе (Синтомициновая мазь, мазь Вишневского) препятствуют оттоку гноя, поэтому их не применяют при наличии обширного гнойного отделяемого.

В дополнение к хирургическому и медикаментозному методу лечения используется физиотерапия:

• кварцевание раневой поверхности;

• УВЧ-терапия.

В результате применения УВЧ-терапии улучшается микроциркуляция крови и лимфы, что приводит к снижению отека и прекращению распространения инфекции. Кварцевание пагубно действует на патогенные бактерии, способствуя стойкой ремиссии процесса, хотя и не гарантируя полное выздоровление.

«Золотой стандарт» лечения лигатурного свища – это операция, позволяющая устранить проблему полностью.

Ход операции по устранению лигатурного свища:

• Трехкратная обработка операционного поля антисептиком в виде спиртового раствора йода.

• Введение в ткани вокруг операционной раны и под нее раствора анестетика (Лидокаин – 2% раствор, Новокаин – 5% раствор).

• Введение в свищевой ход красителя для того, чтобы полностью его обследовать («зеленка» и перекись водорода).

• Рассечение свища, удаление лигатуры полностью.

• Удаление причины появления свища вместе с ревизией окружающих тканей.

• Остановка возможного кровотечения электрокоагулятором или перекисью водорода 3%, так как прошивание кровеносного сосуда может спровоцировать появление нового свища.

• Промывание раны антисептиками (Декасан, спирт 70%, Хлоргексидин).

• Закрывание раны швами повторно с установкой активного дренажа.

После проведения операции пациент нуждается в перевязках, в промывании дренажа. Если гнойное отделяемое не фиксируется, дренаж удаляют.

Лекарственные препараты, применяемые при наличии осложнений (флегмонозное воспаление клетчатки, гнойные затеки):

• Антибактериальные средства;

• Нестероидные противовоспалительные препараты (нпвс) – нимесил, диклофенак, диклоберл;

• Мази для регенерации тканей – троксевазиновая и метилурациловая мазь;

• Препараты растительного происхождения с витамином E (алое, облепиховое масло).

Локальная ревизия воспаленных тканей с широким рассечением свища – классическая форма оперативного лечения послеоперационного свища. Большинство малоинвазивных методик малоэффективны в лечении этого осложнения.

Самолечение лигатурного рубца не принесет выздоровления, потому что только операция и последующая санация раны сможет спасти пациента от осложнений. При попытках самостоятельного лечения будет упущено драгоценное время.

Прогноз и профилактика

В случаях отторжения организмом хирургических нитей из любого материала прогноз операции неблагоприятен. Так же обстоят дела и при самолечении – прогноз в этом случае сделать очень сложно.

Профилактические меры появления свища применить невозможно, так как даже при строгом соблюдении антисептики возможно проникновение инфекции в операционную рану и отторжение шовного материала.

Автор статьи: Волков Дмитрий Сергеевич | к. м. н. врач-хирург, флеболог

Образование: Московский государственный медико-стоматологический университет (1996 г.). В 2003 году получил диплом учебно-научного медицинского центра управления делами президента Российской Федерации.